Implants de drainage, valves et tubes

Les dispositifs de drainage sont utilisés dans la prise en charge du glaucome, une maladie oculaire chronique responsable de la destruction progressive du nerf optique.

La pose d’un implant de drainage vise à réduire la pression intraoculaire pour ralentir la progression du glaucome et, dans certains cas, se passer de collyres. Elle est utilisée lorsque les traitements médicamenteux ou le laser s’avèrent insuffisants ou mal tolérés ou inadaptés.

Les implants de drainage sont de deux ordres dédiés pour certains à des glaucomes peu sévères : les MIGS les autres sont réservés à des glaucomes multi opérés souvent très évolués lorsque les traitements classiques, tels que les collyres hypotenseurs ou la chirurgie filtrante, s’avèrent insuffisants ou en cas d’échec de ces approches.

Ils peuvent aussi être employés en première intention pour certaines formes spécifiques de glaucome, appelés glaucomes secondaires.

Le choix d’un implant de drainage dépend de l’importance de l’atteinte glaucomateuse, de sa rapidité d’évolution, de l’âge du patient et de sa condition physique et des antécédents chirurgicaux éventuels (glaucome déjà opéré, chirurgie de la rétine ou de la surface oculaire).

On distingue deux grandes stades :

1. Le glaucome débutant ou peu évolutif, où l’on privilégie les MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery).
2. Le glaucome réfractaire, qui impose la mise en place de tubes, valves de drainage ou implants .

Glaucome débutant

Les MIGS regroupent plusieurs implants mini-invasifs insérés sous microscope, qui visent tous à réduire la tension oculaire, le principal facteur aggravant du glaucome.

Ils sont indiqués pour les glaucomes débutants ou peu évolutifs, dont la pression intraoculaire n’est pas encore fortement élevée.

Quels sont les principaux MIGS ?

• Les shunts : minuscules tubes qui rétablissent la circulation de l’humeur aqueuse de la chambre antérieure vers l’espace suprachoroïdien. Il en existe de plusieurs type en gélatine, en “plastique” avec des formes des tailles différentes mais ils ont tous une condition de pause qui est que l’angle soit ouvert ils peuvent etre posés dans des glaucomes parfois évolués selon l’aspect de la conjonctive la tension visée et l’état du malade
• Les stents trabéculaires sont de petits drains métalliques insérés à l’intérieur de l’œil pour faciliter l’évacuation du liquide intraoculaire. Ils sont souvent posés pendant une chirurgie de la cataracte dans des cas de glaucomes débutants ou peu évolutifs, dont la pression intraoculaire n’est pas  élevée et pour lesquels aucun geste chirurgical n’aurait été réalisé si la chirurgie de la cataracte n’avait pas été indiquée

Glaucome réfractaire

Un glaucome est dit réfractaire lorsqu’il résiste aux traitements médicaux et chirurgicaux classiques, collyres, laser ou chirurgie anti-glaucomateuse conventionnelle. Il s’agit cependant d’yeux voyants qui sans action  perdraient leur fonctionnalité et pourraient devenir douloureux
La prise en charge du glaucome réfractaire peut nécessiter la pose d’une valve ou d’un implant  de drainage :

• Valve d’Ahmed® : tube relié à une plaquette munie d’un clapet régulant le débit pour éviter l’hypotonie précoce.
• Implant de Baerveldt® ou de Paul® : larges plaques souples sans valve, reliées à un tube.

Le tube permet de rediriger l’humeur aqueuse de l’intérieur de l’œil vers une petite plaque placée sous les muscles oculomoteurs et recouverte de tenon et de conjonctive. Cela crée une bulle de filtration qui aide à évacuer le liquide et à faire baisser la pression oculaire.
Ce type de procédure est le plus souvent réalisée sous anesthésie générale.

Un suivi régulier après l’opération est essentiel pour ajuster le traitement et surveiller la cicatrisation et ceci tout au long de la vie du patient glaucomateux, car au même titre que les autres tissus de l’organisme la bulle de filtration va évoluer et peut devenir moins perméable et la tension remonter, il faudra alors prendre la décision thérapeutique la plus adaptée à ce nouvel état.

Les traitements par laser diode, ou cyclo‑affaiblissement thermique ou subliminal selon l’œil à traiter sont également utilisés dans certains cas de glaucomes réfractaires. Il arrive que ce traitement soit indiqué à titre antalgique pour des yeux douloureux, malvoyants ou non voyants. Cette technique agit directement en diminuant la sécrétion d’humeur aqueuse par le corps ciliaire, abaissant ainsi la pression intraoculaire.

Le traitement se fait sous anesthésie loco régionale  en ambulatoire, et peut être renouvelé si nécessaire en particulier en cas de laser subliminal moins à risque pour l’œil.

La conjonctive est généralement préparée en amont de l’intervention à l’aide de collyres anti-inflammatoires, afin de limiter les réactions cicatricielles et favoriser le bon déroulement de la chirurgie, cependant et dans certains cas cette étape ne peut être réalisée si la tension oculaire est trop élevée pour pouvoir attendre pour “décomprimer” l’oeil dont la vision est en danger à court terme.

Une consultation préopératoire est également réalisée : au cours de ce rendez-vous, le spécialiste présente la chirurgie au patient. Il l’interroge sur ses antécédents personnels et familiaux ainsi que sur les traitements en cours.

Enfin, il réalise un bilan ophtalmologique complet pour évaluer la gravité du glaucome et détecter d’éventuelles contre-indications.

Cette série d’examens comprend, entre autres, une mesure de la pression intraoculaire, un examen des structures oculaires et un fond de l’œil.

La pose d’un implant de drainage type MIGS est une intervention chirurgicale réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale avec un maintien de l’équilibre de la tension artérielle le plus optimal possible.

La technique opératoire varie selon le type de dispositif utilisé :

• Le stent trabéculaire est inséré dans le canal de Schlemm, un canal circulaire situé entre l’iris et la cornée.
• Le shunt est implanté à la fois dans l’œil et à l’extérieur de l’œil, sous la conjonctive, il sera introduit par voie externe ou interne de l’œil selon les dispositifs.

Bien que les complications soient rares, la chirurgie des implants de drainage comporte certains risques :

• Une cicatrisation excessive pouvant bloquer l’évacuation du liquide
• Une pression intraoculaire trop basse (hypotonie)
• Une vision double (diplopie)

L’efficacité des implants de drainage dépend de plusieurs facteurs : le type de glaucome, l’âge du patient, l’état de la conjonctive et les antécédents chirurgicaux. Dans la majorité des cas, la pression intraoculaire est bien contrôlée.

Toutefois, un traitement complémentaire par collyres peut s’avérer nécessaire pour maintenir cet équilibre.

Un suivi régulier est important pour adapter la prise en charge de façon régulière.